跖骨骨折是足部最常見損傷之一，占全身骨折的3.2%~6.8%，占足部骨折的88.5%，年發(fā)病率約為7.5例/萬人。高能量擠壓傷所致跖骨骨折常伴有嚴(yán)重軟組織損傷[2]，繼而出現(xiàn)足部腫脹、皮膚壞死等并發(fā)癥，影響骨折治療[3]。骨折斷端對(duì)位較好的單發(fā)跖骨骨折可通過保守治療達(dá)到功能恢復(fù)，但多發(fā)跖骨骨折常伴有斷端移位，保守治療容易引起骨折畸形愈合，導(dǎo)致足部活動(dòng)度減少、影響局部生物力學(xué)、遺留前足疼痛[4]，因此需要手術(shù)治療[5]。
目前治療跖骨骨折常見的手術(shù)固定方式有克氏針、鋼板、螺釘、外固定支架等[6-9]。順行或逆行克氏針固定骨折大多不在直視下操作，難以達(dá)到解剖復(fù)位要求，且無法斷端加壓，只能提供相對(duì)穩(wěn)定[7]，針道外露也易增加感染風(fēng)險(xiǎn)等[10]；鋼板螺釘可以提供很好的剛性固定，但對(duì)皮膚軟組織要求較高，并且軟組織剝離比較廣泛[8]；外固定支架常用于合并嚴(yán)重軟組織損傷的跖骨骨折，可以跨跖趾關(guān)節(jié)或跖跗關(guān)節(jié)固定，作用是短期損傷控制[9]，如果作為最終治療手段，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬[4]。
鎳鈦形狀記憶弓齒釘具有體積小、質(zhì)量輕、強(qiáng)度高、耐疲勞等特點(diǎn)，并且有良好的生物相容性和低生物退變性。在使用其固定時(shí)可避免大范圍局部軟組織剝離，多處固定時(shí)也可減少容積效應(yīng)，減少對(duì)軟組織的激惹；與髓內(nèi)固定相比，其在體內(nèi)可持續(xù)產(chǎn)生壓力，穩(wěn)定固定的同時(shí)促進(jìn)骨折斷端愈合[12]。然而，目前國內(nèi)尚缺乏鎳鈦形狀記憶弓齒釘治療多發(fā)跖骨骨折的相關(guān)臨床研究。本研究通過回顧分析我科2022年1月—2023年6月運(yùn)用鎳鈦形狀記憶弓齒釘治療多發(fā)跖骨骨折患者的臨床資料，探討其治療效果。報(bào)告如下。
1、臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥2根的多發(fā)跖骨骨折或跖骨骨折合并跖跗關(guān)節(jié)損傷；②采用切開復(fù)位鎳鈦形狀記憶弓齒釘內(nèi)固定；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①粉碎的不穩(wěn)定性骨折，不適合采用鎳鈦形狀記憶弓齒釘內(nèi)固定治療；②開放性骨折（Gustilo II、III型）因感染風(fēng)險(xiǎn)不適合或無法行內(nèi)固定治療。2022年1月—2023年6月共27例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。
本組男16例，女11例；年齡33~65歲，平均47.44歲。左足17例，右足10例。致傷原因：重物砸傷11例，交通事故傷9例，擠壓傷7例。同時(shí)合并2根骨折6例，3根骨折6例，4根骨折4例，5根骨折8例，合并跖跗關(guān)節(jié)損傷3例。弓齒釘固定部位：跖骨頸部骨折16根、干部骨折22根、基底部骨折9根、跗跖關(guān)節(jié)損傷5根。術(shù)前存在軟組織損傷表現(xiàn)8例，Tscherne-Oestern閉合型軟組織損傷分型I型5例、II型3例，II型中有1例術(shù)前已出現(xiàn)皮膚壞死。
1.2 手術(shù)方法
患者于神經(jīng)阻滯麻醉（19例）或連續(xù)硬膜外麻醉（8例）下取仰臥位，患側(cè)肢體予以充氣止血帶止血，常規(guī)消毒、鋪巾。相鄰2、3根跖骨骨折可通過中間1個(gè)縱向切口暴露；4根跖骨采用2個(gè)縱向平行切口暴露；對(duì)于非相鄰的多根跖骨骨折，相鄰骨折通過中間縱向切開暴露，單根骨折可附加間隔較遠(yuǎn)的單切口暴露（以骨折斷端為中心，縱向1.5~2.0 cm平行切口）；若需行其他方式內(nèi)固定，可通過適當(dāng)延長切口在同一手術(shù)窗固定，第1跖骨需鋼板內(nèi)固定時(shí)則另取切口。術(shù)中保護(hù)伸肌腱、骨間肌，分離軟組織，暴露骨折端，清除骨折斷端間隙內(nèi)血塊及纖維組織，盡量少剝離骨膜，以利骨折愈合，直視下復(fù)位骨折斷端。復(fù)位滿意后于骨折線兩側(cè)鉆孔，選擇合適大小鎳鈦形狀記憶弓齒釘（蘭州西邁記憶合金公司），于0~4℃冰水中展開，將兩側(cè)釘爪卡入之前所鉆骨孔中，45℃恒溫生理鹽水沖洗加熱使弓齒釘背部收縮，實(shí)現(xiàn)骨折端的有效加壓固定。見圖1。透視確定骨折復(fù)位滿意后沖洗切口并逐層縫合。本組術(shù)前存在皮膚軟組織損傷的Tscherne-Oestern I型5例、II型2例患者經(jīng)活血消腫與換藥治療，未出現(xiàn)明顯感染壞死跡象后手術(shù)；II型中1例已出現(xiàn)皮膚壞死者同時(shí)行手術(shù)清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定、植皮手術(shù)治療。
1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)
術(shù)后開始行足趾屈伸活動(dòng)、下肢無負(fù)重功能鍛煉；術(shù)后4~6周開始部分負(fù)重鍛煉；根據(jù)患者骨折愈合情況，8~12周可完全負(fù)重。
記錄術(shù)后感染、皮膚壞死、骨延遲愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后定期復(fù)查足部X線片評(píng)價(jià)骨折有無移位及愈合情況。末次隨訪時(shí)，采用美國矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）中前足評(píng)分評(píng)價(jià)功能，疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛情況。
2、結(jié)果
27例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間9~15個(gè)月，平均12.3個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線片示未出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失，均獲骨性愈合，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等失效情況發(fā)生；骨折愈合時(shí)間3~4個(gè)月，平均3.13個(gè)月。術(shù)后除4例（Tscherne-Oestern I型2例、II型2例）出現(xiàn)淺表皮膚壞死，經(jīng)換藥治療愈合外，其余患者均未發(fā)生感染，創(chuàng)面得到愈合。末次隨訪時(shí)，患者AOFAS中前足評(píng)分為70~95分，平均86.6分，其中優(yōu)19例、良6例、中2例，優(yōu)良率92.6%；VAS評(píng)分為0~3分，平均0.9分，其中優(yōu)24例、良3例，優(yōu)良率100%。見圖2、3。
3、討論
雖然多數(shù)跖骨骨折可獲得良好預(yù)后，但也存在部分骨折因未得到合理治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的足部功能受損。跖骨骨折的成角畸形、短縮及側(cè)方移位愈合，會(huì)引起足底軟組織和周圍神經(jīng)局部壓迫及應(yīng)力的局部集中轉(zhuǎn)移，進(jìn)而引起足底胼胼胝、跖筋膜炎甚至跖骨間神經(jīng)瘤的發(fā)生，最后導(dǎo)致跖骨痛及慢性前足疼痛。目前認(rèn)為任何骨折成角超過10°或平移超過4 mm以及多發(fā)跖骨骨折，均應(yīng)行手術(shù)治療。
鎳鈦形狀記憶合金是一種在特定溫度下對(duì)形狀具有特殊記憶功能的新型材料，具有重量輕、強(qiáng)度高、耐磨損、耐腐蝕、耐疲勞、低磁性、無毒以及良好生物相容性和低生物退變性等優(yōu)點(diǎn)。由該材料制成的弓齒釘已廣泛用于髖臼骨折[18-19]、肩胛骨骨折[12]、下脛腓損傷[20]等治療中。弓齒釘可利用記憶合金隨溫度所產(chǎn)生的持續(xù)回復(fù)力，在骨折整個(gè)愈合過程中使骨折斷端間產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)力，從而獲得足夠穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合；其力臂的倒鉤形設(shè)計(jì)增加了固定齒與骨折塊的摩擦力，有效防止內(nèi)固定物脫出；并且采用弓齒釘固定時(shí)，因其體積小可避免局部軟組織的大范圍剝離。
基于以上鎳鈦形狀記憶弓齒釘?shù)奶攸c(diǎn)，我們將其運(yùn)用于多發(fā)跖骨骨折的治療，并取得了良好臨床效果。本研究采用弓齒釘固定多發(fā)跖骨骨折均獲得骨性愈合，未發(fā)生二次移位，后期功能恢復(fù)良好，其固定部位包含頸部、干部、基底部骨折及跖跗關(guān)節(jié)損傷，使用中無部位限制。其中對(duì)3例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者采用弓齒釘固定，也是在這類損傷中的首次嘗試。常規(guī)的跨關(guān)節(jié)固定方式會(huì)導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)微動(dòng)功能丟失，并增加內(nèi)固定物斷裂風(fēng)險(xiǎn)，而鎳鈦形狀記憶弓齒釘?shù)牟牧咸匦栽试S發(fā)生輕微形變，有效維持解剖位置的同時(shí)避免了應(yīng)力集中。
多發(fā)跖骨骨折術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚或軟組織相關(guān)并發(fā)癥，在Egrise等[21]的一項(xiàng)多樣本研究結(jié)果中，2根及以上跖骨骨折術(shù)后皮膚壞死率達(dá)15%，傷口感染率達(dá)6%，且多為切開復(fù)位手術(shù)患者。本研究中有8例多發(fā)跖骨骨折合并Tscherne-Oestern I型或II型軟組織損傷，我們運(yùn)用弓齒釘體積小、需暴露范圍小的特點(diǎn)，順利完成多發(fā)跖骨骨折合并軟組織損傷的內(nèi)固定治療，術(shù)后4例出現(xiàn)皮膚淺表壞死，經(jīng)換藥后痊愈，考慮是因?yàn)樵撔g(shù)式對(duì)周圍軟組織血運(yùn)破壞與激惹小，減少了內(nèi)固定外露與感染風(fēng)險(xiǎn)。1例Tscherne-Oestern II型軟組織損傷術(shù)前已出現(xiàn)皮膚壞死，我們一期行壞死皮膚清創(chuàng)、弓齒釘固定多發(fā)跖骨骨折、創(chuàng)面植皮覆蓋，術(shù)后取得了良好效果，為這類損傷提供了一種新的治療方式。
綜上述，鎳鈦形狀記憶弓齒釘治療多發(fā)跖骨骨折可獲得有效內(nèi)固定，同時(shí)保護(hù)局部皮膚軟組織，可明顯降低內(nèi)固定物植入帶來的二次損傷，是一種可供選擇的手術(shù)治療方式。本研究不足在于為回顧性研究，缺乏與傳統(tǒng)手術(shù)組的對(duì)照，且為單中心研究、樣本量小，尚需進(jìn)一步行多中心和大樣本量研究驗(yàn)證該術(shù)式的確切療效。
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（注，原文標(biāo)題：鎳鈦形狀記憶弓齒釘治療多發(fā)跖骨骨折的臨床療效_陳杰）
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